【手術理賠霧煞煞2】動了手術賠不賠、賠多少? 是這張表決定的

文|許瀞文    攝影|吳貞慧
實支實付醫療險中有關手術理賠,各家保險公司可是大不相同。

到醫院動手術、醫療險保單就會全賠嗎?當然不是如此,手術如何理賠牽涉到手術有沒有在列表中,以及手術理賠是按比例賠、還是理賠一固定金額而有不同,在投保前這些事保戶不得不知。

到醫院動手術,實支實付醫療險當中的手術理賠到底怎麼賠?為何有人花9萬元只賠3,000元?但有些人卻能拿到幾乎全部金額的理賠?

在回答這問題之前,必須先瞭解一件事,關於手術理賠、保單上手術項目列表,各家保險公司都不相同,即使是同一家保險公司,早期手術列表與現在也不相同。

保險公司解釋,因為法令上並無規定手術項目列表的標準版本,都是由各家保險公司自行編製,早期依據國際疾病分類系統的標準規劃手術等級表;但在台灣健保制度逐漸完善後,近5、6年的醫療險保單手術表多比照「全民健康保險醫療費用支付標準」第二部、第二章、第七節規定,也就是俗稱的「227」條款,手術要在此條款內才理賠。

除了手術項目列表不同,手術醫療費用怎麼賠?各家保險公司也大不相同。目前比較常見的大約分為三種類型,第一是依照手術項目列表按比例理賠,第二是不管動的手術大小、都賠一固定金額,第三則是把手術、手術衍生出的醫材費用規範在一個額度裡,在此額度內理賠。

舉例來說,第一種按手術項目表比例理賠的保單,若動子宮方面手術,依據手術項目表理賠大約是35%,如果保額是5萬元,就是5萬元乘上35%為17,500元;但如果是固定金額的理賠,保額5萬元、就是賠5萬元。

至於第三種將手術及手術衍生費用計算在額度裡的理賠方式,假設保額是15萬元,醫療支出就在15萬元內實支實付、花多少賠多少。

從以上解析可以看出,第二、三種的理賠方式對保戶比較有利,不過,保費也會相對高。

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