【手術理賠霧煞煞1】動靜脈曲張手術花9萬卻只賠3千 他嘆保費繳心酸的

文|許瀞文
新型態靜脈曲張手術傷口小、免住院,動完手術後不影響生活,但費用昂貴。(翻攝自La Jolla Vein Care臉書)

買保險就是希望能用小錢、轉嫁花大筆醫療費用的風險,但沒想到隨醫療手術的進步,許多先進、微創手術遇上早年買的醫療險,竟有可能不理賠!

「我以為買了醫療險動手術就會賠,術前我還特地打電話問保險業務員,動靜脈曲張門診手術有理賠嗎?他說:『有賠』,但申請理賠時才發現只賠3,000元。繳了那麼多年的保費、都有數十萬元了,就動那麼一次刀,最後竟然只拿到3,000元!」劉先生無奈搖頭說。

相對於傳統靜脈曲張治療手術,需要住院好幾天,出院後也要等傷口穩定、拆線等,新型態的靜脈曲張手術不僅傷口小、免住院,且動完手術後完全不影響生活,但費用昂貴,像劉先生只動一隻腳,手術費加上材料費總共高達近9萬元,而這也是許多現代微創手術的特色。

事實上,劉先生手上有兩張保單,一張是實支實付醫療險,一張是終身醫療險,這次啟動理賠的是後者,保單手術表列示:其他小靜脈曲張之縫合,結紮或剝除,理賠倍數為日額1,500元的兩倍,因此就只賠付3,000元。至於另一張保單雖然有理賠門診手術,但因為靜脈曲張手術不在手術項目上,所以無法申請。

「業務員說,因為那張醫療險是20年前買的保單,當時的保單手術列表項目很陽春,而只要動的手術沒有在列表上,依規定可以不用理賠。」劉先生不解地問:如果真是這樣,那過去買的保單、難道是在買心酸的嗎?

其實像劉先生這樣的案例不在少數,繳了多年保費,卻在申請理賠時踢到一塊大鐵板,由於相關規定白紙黑字寫在保單條款上,除非保險公司融通理賠,否則最後都只能摸摸鼻子自認倒楣。

就金融評議中心的數據顯示,近幾年壽險公司理賠類型申訴案件排名中,手術認定的爭議始終在前3名。也就是說,在手術理賠這一項,保戶與保險公司想的大不相同。

手術理賠確實相對複雜,若買的是按手術項目比例理賠的保單,不同壽險公司給付的情況也不同。這是因為各家壽險公司的手術給付等級表並不相同,甚至同家保險公司早年銷售的醫療險、與現在銷售的醫療險,手術給付等級表也不一樣,所以很可能會出現同一個手術,A保險公司賠、B保險公司不賠,或是兩家公司因為條款中手術給付等級表所涵蓋的手術項目或理賠比例不同,造成理賠金額不同。

為免動了手術後在申請理賠時發現,居然不賠或賠這麼少而大吃一驚,建議保戶術前一定要把手術理賠相關條款看清楚。

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